7月3日《太原市基層高血壓醫防融合試點工作實施方案(試行)》出臺。我市將以高血壓單病種為突破口，結合分級診療和家庭醫生簽約服務，發揮基層醫療機構網底作用，引導高血壓患者在基層首診。通過開展高血壓醫防融合，提高高血壓患者的發現率、行為改變率、服藥率、服藥依從率、血壓控制率等，推動實現高血壓預防-篩查-診斷-治療-轉診-隨訪-自我管理等服務全鏈條醫防融合。力爭到2020年，全市高血壓患者規范管理人數明顯增加，規范管理率穩步提升，血壓控制率明顯提高。

　　搭建管理平臺

　　我市將進一步優化市域全民健康信息平臺，與全國基層高血壓管理信息系統實現互聯互通。加快城鄉高血壓患者動態血壓數據庫建設，實現基本公共衛生服務項目信息系統和醫療機構特別是二級以上醫院的互聯互通，建立協同公衛報病系統，為一體化健康管理奠定信息基礎。 有條件的基層醫療機構，可嘗試通過個人終端設備，將家庭自測血壓與遠程醫療咨詢和臨床干預相結合，實時監測管理人群血壓，及時溝通和調整藥物，提高患者依從性，使高血壓人群管理更加及時、便捷、有效，進而提高基層高血壓診療水平，促進分級診療。

　　做實家醫簽約

　　基層醫療機構組建以全科醫生為核心，包括護士、預防保健人員等在內，二級以上醫院專科醫生參與的家庭醫生簽約服務團隊，作為高血壓醫防融合管理的基本單元。結合家庭醫生簽約服務工作，將高血壓患者作為重點簽約人群，提供綜合、連續、動態的服務。

　　堅持防治結合，將高血壓患者隨訪服務和基層醫務人員日常診療相融合。推廣長期處方服務，對病情穩定、依從性較好的簽約患者，在安全、合理、有效的前提下，可由家庭醫生一次性開具4周至8周的長期處方，減少患者往返醫療機構的次數。 經家庭醫生轉診至專科或綜合醫院的簽約居民，在下轉回基層醫療機構就診時，家庭醫生可延用醫院處方藥品，也可根據病情和下轉醫院醫囑開具必需的非基本藥物。

　　上下互通互轉

　　建立基層醫療衛生機構與醫院協同機制。積極探索建立高血壓分級診療和雙向轉診服務網絡。二級以上醫院賦予基層家庭醫生簽約團隊不少于20%的號源，并預留一定比例的專家號和床位等資源，引導患者有序就醫。 要依托協同公衛報病系統，將新發現的確診患者、病情穩定患者的基本信息和診療信息及時告知基層醫療衛生機構。

　　保障藥品供應

　　滿足基層高血壓醫防融合管理藥物需求。基層醫療衛生機構應配備五大類降壓藥物。包括：1.ACEI/ARB。即血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑， ACEI或 ARB機制類似，應至少具備一種。

　　2.β受體阻滯劑類。3.CCB類，即鈣通道阻滯劑，常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。4.利尿劑，常用于降壓的是噻嗪類利尿劑。

　　試點過程中，基層醫療衛生機構要按照《指南》推進二級以上醫院與基層醫療機構間的用藥銜接，滿足基層高血壓五大類藥物的配備。縣(市、區)醫療集團加大基本藥物采購配送力度，最大限度滿足家庭醫生簽約團隊中的二三級醫院專科醫生用藥。基層醫療機構可適當擴大基層非基本藥物配置比例，實行非基本藥物備案，銷售的非基本藥物目錄的藥品要實行零利潤銷售，確保群眾用藥需求。依托縣鄉村醫療衛生機構一體化管理，實現基本藥物同目錄，方便群眾就近取藥。 本報記者郝曉煒

　　相關鏈接

　　一、基層醫療衛生機構服務流程1.簽約服務流程：基層醫療機構首診發現患者或通過基本公共衛生服務篩查發現患者→進行診斷→制定治療方案→建立檔案→經患者知情同意后簽約→按簽約內容開展日常治療、體檢、健康管理。

　　2.上轉患者流程：首診醫生判斷患者符合轉診標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯系參與建立簽約團隊的二級及以上醫院→二級及以上醫院專科醫師確定患者確需上轉→首診醫生開具轉診單→將患者上轉至二級及以上醫院。

　　二、二級及以上醫院服務流程1.初診患者流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→患者經治療穩定，符合下轉標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→將患者信息通過協同公衛報病系統推送至患者所屬基層醫療機構→基層醫療機構聯系患者進行建檔簽約管理。 2.接診上轉患者及下轉流程：接診基層醫療機構上轉患者并進行診斷→制定治療方案→患者經治療穩定，符合下轉標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→通過協同公衛報病系統將患者轉回上轉基層醫療機構→基層醫療機構家庭醫生服務團隊對患者進行簽約管理