多措并舉管好基金

　　醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，關系到醫保制度可持續運行，更關系到整個社會和諧穩定。為此，我市出臺“一法一案一細則”，即《醫療保障定點醫藥機構監管考核辦法》《太原市醫療保障局醫療保障基金監管工作方案》《太原市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，建立完善“三機制一通道”，即部門聯動機制、智能監控機制、第三方服務機制和舉報投訴通道，形成醫保部門上下聯動、相關部門密切配合、群眾監督舉報全方位的監管新格局。

　　出臺《太原市醫療保障定點醫藥機構監管考核操作規程》，加強了經辦機構內控建設，規范了智能監控管理流程和后續處理，實現監管考核有依據、監管行為有規范、監管評價有標準、監管崗位有制約、監管過程有記錄、申訴糾錯有途徑、處理決定有審核。

　　線上線下全程監管

　　市醫保局成立以來，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，依法查處違法使用醫療保障基金的行為，加大對違法行為懲戒力度，發現一起、查處一起，以“零容忍”的態度，依法嚴厲打擊詐騙醫?；鸱缸镄袨?，切實保障人民群眾的合法權益。其中，2020年11月，查處并通報山西濱海專業大藥房連鎖有限公司陽曲村店存在執業藥師不在崗、中藥飲片未分區擺放的行為；山西國邦大藥房連鎖有限公司許坦東街店存在處方藥無處方銷售、中藥飲片未分區擺放的行為；太原尊安曙光藥店有限公司存在大額消費未登記、無處方銷售處方藥的行為……截至目前，我市通報醫保定點醫藥機構違規違約典型案例12期171起。

　　作為國家首批醫保智能監控示范點城市，我市加快醫保智能監控系統建設，“藥品進銷存管理系統”和“生物識別實名就醫認證系統”兩大子系統上線運行。同時，應用醫保大數據分析技術，對醫保網上大廳、醫保智能監控、醫保業務系統等數據綜合分析統計，如發病率分析、貧困人口分析、基金運行監測指標統計等，實現了對監控成果實時展示、篩選，統計。發揮醫保智能監控室在基金監管、費用監控、稽核審查等方面的樞紐作用，對市、縣兩級定點醫藥機構進行網格化管理并開展動態實時監控，通過大數據排查及時精準發現違法違規疑點信息，集中受理違法違規行為投訴舉報并統一分配各級稽核部門，實現了對全市定點醫藥機構違法違規行為“靶向”監管。

　　截至目前，累計處理違規定點醫藥機構4535家次，追回醫?；鸨窘鸺斑`約金2.097億元，形成了打擊欺詐騙保的高壓態勢。

　　智能監控“心中有數”

　　目前，全市共有審核備案定點醫藥衛生機構3624家。其中，醫院213家、基層醫療衛生機構1459家、藥店1952家。

　　2019年5月，我市被確定為“全國醫保智能監控示范點城市”。我市以完善醫保智能監控系統建設為牽引，著力構建全過程聯動、全方位覆蓋的一體化智能監控體系，助推醫保精細化管理，有效提高醫?；鹗褂眯?。采訪中，有關負責人告訴記者：“其實，在患者看不到的地方，每一次診療行為都逃不過智能監管系統的‘法眼’。信息化建設和智能監控系統應用讓醫院醫保管理更加精細化，通過定期情況通報、醫?；疬\行分析等，及時糾正出現的問題，讓醫院真正對醫?；鸨O管做到‘心中有數’。”

　　短評

　　讓每一分“救命錢”都用在刀刃上

　　醫?；鹗褂弥黧w多、鏈條長，涉及定點醫藥機構、定點藥店、參保人員、醫保經辦人員等眾多環節，風險點多，監管難度大，違法使用、欺詐騙保時有發生。管好用好醫保“救命錢”，事關重大。

　　我市建立完善“三機制一通道”，即部門聯動機制、智能監控機制、第三方服務機制和舉報投訴通道，形成醫保部門上下聯動、相關部門密切配合、群眾監督舉報全方位監管新格局。可喜的是，今年5月，《醫療保障基金使用監督管理條例》在全國實施，這標志著醫保基金監管工作進入法治化、專業化、規范化、常態化階段。我市積極探索，不斷完善制度，創新監管手段，構建起先進的智能監控體系，實現了大數據全方位、全流程、全環節智能監控，努力讓每一分“救命錢”都用在刀刃上。

　　醫?；鸬氖褂冒踩P乎國家經濟安全，關系醫療保障制度健康持續發展，關乎每一個人，更需要全社會共同維護。只有管得住、用得好，方能堵住騙保等醫保基金使用漏洞，讓醫保新政惠及更多人。